2024 年 5 月 7 日 10 时许，河北省保定市四海纸业有限公司 4 名员工在清理造纸车间白水池时中毒晕倒。4 人正在医院救 治，其中 2 人处于昏迷中（生命体征平稳）、1 人恢复意识、1
人意识清醒。
一、事故单位基本情况
四海纸业有限公司成立于 2019 年 4 月，注册资本 2000 万 元，位于保定市满城区大册营镇方上村。经营范围：卫生纸制 造、销售，厕用卫生纸、餐巾纸、面巾纸、抽纸、手帕纸加工、销售，纸浆销售。现有员工 28 人。
企业生产工艺流程为：商品纸浆 →碎浆 →浆池调浆 →脱水 →压榨 →烘干 →卷曲复卷 →成品卫生纸。其中脱水、压榨过程中产生的残浆和污水流入造纸机下部白水池（图 1）。事故发生在白水池西侧泵坑（图 2），长 8 米、宽 3 米、深 3.8 米。
图1 造纸机和白水池 图2 事故泵坑
二、事故发生经过经询问涉事相关人员，初步梳理事故经过如下（具体以事故调查为准）：该企业自 2024 年 3 月 24 日停产至今，计划近期复产复工。5 月 7 日上午 9 时，企业生产负责人吉某安排李某、严某、李某柱、薛某 4 名员工清理白水池。
9 时 50 分左右，薛某进入泵坑打开白水池旁通阀门，将白 水池内污水和残浆临时排放到泵坑内，然后启动排水泵抽至污水系统。另外 3 人在泵坑上面辅助作业。10 时左右，薛某在泵坑中突然晕倒，李某、李某柱、严某 3人相继进入泵坑施救，晕倒在泵坑内。10 时 08 分左右，吉某发现 4 人晕倒在泵坑内，拔打 120 和119 救援电话。10 时 23 分左右，消防救援人员和 120 医护人员陆续到达现场，将中毒人员救出并送往医院救治。
三、事故直接原因初步分析
经现场勘察分析，初步判定： 由于近期气温升高，该企业 停产期间白水池内残浆和污水经一段时间发酵，产生硫化氢等 有毒有害气体。 白水池旁通阀门打开后，有毒有害气体随污水 流动扩散至泵坑内，导致泵坑内的薛某中毒晕倒。其余 3 名员工 在未采取任何安全防护措施的情况下，相继进入泵坑内进行救
援发生中毒。具体事故原因正在进一步调查。
四、事故暴露的主要问题一是四海纸业主要负责人对安全生产工作疏于管理，对有限空间作业安全相关规定不熟悉、不了解，风险管控措施落实不到位。二是四海纸业未及时依据《工贸企业有限空间作业安全 规定》修订安全管理制度。对安全风险辨识不全面，未辨识出 事发泵坑的中毒风险。部分有限空间知识培训考卷上的字迹与 实际人笔迹不一致。 三是四海纸业未落实有限空间作业监护 制，未明确专职或兼职的监护人员，事发当日作业审批表与现 场作业实际不符，审批表上签名的监护人李某柱称其并未从事 监护作业。 四是四海纸业应急演练流于形式，作业人员应急处置能力差，盲目施救造成事故后果扩大。
五、工作提示
一是加强有限空间作业安全管理。制浆造纸、 印染、皮革 皮毛加工、羽毛（绒）加工等工贸企业要举一反三，深刻汲取 事故教训，严格落实《工贸企业有限空间作业安全规定》，实 行有限空间作业监护制，严格落实 “先通风、再检测、后作业
”要求，坚决防范遏制同类事故发生。
二是提高专家指导服务质量。承担指导服务的机构和专家 要熟练掌握现场会诊要点和要求，帮助企业准确辨识评估排查 安全风险和问题隐患，提出针对性建议，推动企业切实落实各
项风险管控措施。
三是强化企业停产复工风险管理。相关季节性、 间歇性生 产的造纸、 印染、皮革毛皮加工、羽毛（绒）加工等工贸企业 , 停产停工前要及时清理腌制池、酒糟池、 白水池、纸浆池、 罐体等有限空间内污水和残留物，避免因较长时间放置后发酵 产生有毒有害气体；复产复工前，如需进行涉及有限空间作业 的清洁清理或检维修，要严格落实有限空间作业审批制度和操
作规程。
蒙公网安备15020702000345号
